רופא ש"גנב" 1,400 מבוטחים מקופת חולים לאומית יפצה אותה ב-8 מיליון שקל

רופא משפחה ושותפיו, בעלים של מרפאה במזרח ירושלים, יפצו את קופת חולים לאומית ב-8 מיליון שקל לאחר שנתבעו על ידי הקופה בגין העברה בלתי חוקית לכאורה של 1,427 מבוטחי הקופה לשירותי בריאות כללית. הנתבעים - מרכז רפואי אלמרוה; הבעלים, ד"ר סמיר מטור; ושותפיו חסין מטור ועמוס טוהר - לא הגישו כתב הגנה. הם אף נדרשו לשלם 175 אלף שקל בגין הוצאות ושכר טרחה.

הפרשה החלה בפברואר 2016, כשקופת חולים לאומית חתמה עם הנתבעים על הסכם זיכיון להפעלת מרפאה במזרח ירושלים לטובת מבוטחי הקופה. לפי כתב התביעה, במסגרת ההסכם העבירה הקופה למרפאה מאות אלפי שקלים למימון ההקמה, השיפוץ ופיתוח המרפאה. חודשיים לאחר חתימת ההסכם העבירה לאומית 2,250 מבוטחים תושבי האזור לטיפול המרפאה.

בתביעה נכתב כי במהלך החודשים שלאחר העברת המבוטחים, הגיעו שמועות לאוזני מנהלי הקופה על כך שהנתבעים מנסים להעביר מבוטחים של לאומית לקופת חולים אחרת, למרות שההסכם שעליו היה חתום ד"ר מטור אסר עליו לעשות זאת. הנתבעים הכחישו את השמועה נמרצות.

ואולם פחות משנה לאחר מכן, בפברואר 2017, נודע ללאומית דרך המוסד לביטוח לאומי כי 1,427 מבוטחי לאומית שרשומים במרפאה ביקשו לעבור לכללית - לעומת ממוצע של 200-100 עזיבות מהאזור בתקופות מקבילות בעבר. בלאומי טענו כי רבים מהמבוטחים שעברו לכללית כלל לא היו מודעים לכך שהם עוברים לקופה אחרת, ולא חתמו על טפסים כמתבקש במעבר בין קופות.

הנתבעים "פעלו בניגוד לחוק ובניגוד להסכמים מפורשים עם הקופה וגזלו ידע, כסף ומשאבים מלאומית, והתעשרו על חשבונה על ידי העברת מבוטחי לאומית לשירותי בריאות כללית", נכתב בכתב התביעה. כמו כן השתמשו הנתבעים בסודות מסחריים ומאגרי מידע ומיחשוב של לאומית - "לרוב ללא ידיעת המטופלים".

עוד האשימה לאומית את הנתבעים כי "בחלק ניכר מתקופת ההתקשרות לא עסקו במתן שירות ובשיפור השירות לבאי המרפאה, אלא בשימוש במאגרי המידע של לאומית ובסודותיה המסחריים כדי להתעשר על חשבון לאומית ולהעביר את מבוטחי הקופה לקופה מתחרה, ובכך להותיר את לאומית ללא פתרון למבוטחיה ולמעשה ללא מבוטחים". לאומית יוצגה על ידי עו"ד פז מוזר ומיכל רובינשטיין נגרין ממשרד ליבליך מוזר ושות'. הנתבעים יוצגו על ידי עו"ד מוחמד דחלה.

"על רופאים לעמוד בהסכמים"

"אני מקווה שהחלטה זו של בית המשפט תעצור את טירוף המערכות המשתולל במערכת הבריאות בכלל ובמזרח ירושלים בפרט, בנושא מעבר מבוטחים בין הקופות לעיתים ללא ידיעתם", אמר מנכ"ל לאומית, ניסים אלון. "על כל הרופאים והזכיינים לעמוד בהסכמים עליהם הם חתמו ללא כחל ושרק".

במשרד הבריאות מוטרדים בחודשים האחרונים מהתחרות הבעייתית שהתפתחה בין קופות החולים. התחרות מתמקדת בסוג של "מפקדי ארגזים" - כלומר "גניבת" רופאים מקופה אחת לאחרת תמורת סכומי כסף גבוהים, במטרה שהמטופלים יעברו לקופה החדשה יחד עם הרופא שהם קשורים אליו. בממשלה ובקופות החולים הבינו כי במקום להתחרות על השירות, קופות החולים מבזבזות כספים על הטבות שכר, חלקן קיצוניות, בלי שהמטופלים מקבלים כל ערך מוסף או שיפור בשירות.

רק באחרונה פורסם כי קופת חולים כללית שילמה 300 אלף שקל לרופא מסכנין כדי שיעביר אליה את כל מבוטחיו - ומשרד הבריאות ביטל את ההסכם. מזרח ירושלים נחשבת לאזור קשה במיוחד מבחינה זאת, מכיוון שקופות החולים פועלות בו בשיטת זיכיונות לרופאים ומפעילים מקומיים, שצוברים כוח רב מול הנהלות קופות החולים.